2017-12-18 09:09:31
冬季是心脑血管疾病的高发季节，心血管门诊接诊的冠心病、心绞痛、心肌梗死、高血压、心力衰竭等患者明显增多。2017.11.25心内科病房收入第一位84岁高龄老人，持续胸痛24小时后进入我科，综合评估患者为“冠心病 急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip IV级”。因患者高龄，且遵循患者本人及家属意见后予以保守治疗。
彭道地主任带领科室讨论患者病情
护士长文娟、经治医师陈辰与患者合影
据悉，患者长期吸烟，近1年来反复出现胸痛，发作频率增加，未在意。本次住院因胸痛持续难以缓解，伴有胸闷、气短等不适，入院时患者血压低（86/41尘尘贬驳）、心率慢（41次/分），动态心电监护可见：室性逸搏，房室传导阻滞心率最低达32次/分。随着病情的进展，患者出现肾功能不全（少尿期）、心力衰竭、肺水肿、胸腔积液、肺部感染等并发症。患者病情危重，随时都有心脏骤停风险。心内科彭道地主任带领全科医护人员反复对患者的诊疗方案进行细致讨论，并付诸行动；同时加强科室应急抢救能力，熟练使用心脏除颤仪，掌握心脏骤停的紧急抢救流程。16天来经过全体医生的精准治疗和护士的精心护理，患者心肌供血改善，肺部感染、心衰得以控制，肾功能恢复正常，不适症状消失，精神睡眠好了，食欲增加了，心率及血压恢复正常范围。2017.12.11患者出院时露出灿烂的笑容，并对医生及护士表示真诚的感谢。
科普小常识：
一、目前我国高龄老人冠心病（急性心肌梗死）的发病情况是什么？
冠心病是影响高龄(≥80岁)人群健康的主要原因之一。其患病率随增龄而增加，我国高龄老年冠心病患者亦日益增多。根据《2015年中国卫生和计划生育统计年鉴》，我国人群2002—2014年急性心肌梗死(AMI)病死率上升，并随增龄而增加， 80岁及以上人群AMI病死率增加更为显著。75岁～、80岁～和85岁以上年龄组AMI病死率增幅：城市男性分别是84.68/10万、207.26/10万和685.94/10万；城市女性分别是66.36/10万、215.10/10万和616.25/10万。因此，高龄人群冠心病的防治任务日趋严峻。
二、高龄患者冠心病（急性心肌梗死）为什么常预后不良？
1. 由于高龄老人常合并高血压、高脂血症、糖尿病等多种危险因素，冠状动脉病变复杂，易于发生心肌梗死。同时心肌梗死患者血运重建治疗（冠状动脉介入治疗及心脏搭桥）成功率低、出血和感染并发症发生率高；
2. 公众缺乏及时接诊意识：早识别，早一分钟就诊，多一分安全。很多高龄患者因为未及时就医，错过最佳治疗时间，心肌损伤严重，导致心衰等并发症发生。
&苍产蝉辫;&苍产蝉辫;&苍产蝉辫;&苍产蝉辫;3.高龄患者临床表现常不典型，且体弱、脏器功能减退等影响定期检查，临床漏诊率和误诊率高达65%。早期未能给予理想的、及时的治疗，大大降低了治疗获益；
&苍产蝉辫;&苍产蝉辫;&苍产蝉辫;&苍产蝉辫;4.目前高龄老年研究证据具有局限性，指南推荐的普遍成年人能够获益的措施在老年人群中并不一定完全获益。
叁、高龄患者冠心病（急性心肌梗死）缺乏规范疾病管理，如何规范疾病管理？
高龄老人常合并多种疾病，需从老人一般身体状况、合并疾病、对药物的耐受程度及预期寿命等方面对患者进行全面评估。因此，个体化治疗是管理高龄冠心病患者的重要原则。具体应该从以下几点规范疾病管理：
&苍产蝉辫;&苍产蝉辫;&苍产蝉辫;&苍产蝉辫;&苍产蝉辫;1．改善生活方式：鼓励患者戒烟、限酒；坚持健康饮食（低盐低脂）；适量运动，加强血脂及体重管理；控制血压、血糖；积极参与适度的社交活动，保持健康平衡的心理状态。
2．控制心血管病危险因素：通过改善生活方式和必要的药物治疗使患者血压、胆固醇和血糖控制在适当水平。对于一般身体状况良好的高龄患者建议血压<150/90 mmHg；糖化血红蛋白不超过8.0%；低密度脂蛋白降低至1.8 mmol/L以下。对虚弱、预期寿命差的患者应个体化治疗。
3. 坚持冠心病二级预防用药是冠心病患者预后的重要措施，在心内科专业医生指导下调整药物，切忌擅自改药及停药；
4.再灌注治疗：1）溶栓治疗：≥80岁的急性心肌梗死患者不建议溶栓治疗。高龄患者出血风险较多，尤其是致命性出血风险高于其他年龄组。2）血运重建：
对于急性心梗的患者，如果无禁忌证，尽早完成直接笔颁滨（冠状动脉介入治疗）是目前最有效的治疗手段。为缺血的心肌赢得存活的时间，预防心肌梗死的并发症发生。
