2020-05-21 10:02:19
（一）什么是血脂？
是血清中的胆固醇、甘油叁酯和类酯（如磷酯）等的总称。
血脂异常是指血浆中脂质的异常，通常是指血浆中胆固醇（罢颁)和（或）甘油叁酯(罢骋)升高，也包括高密度脂蛋白胆固醇(贬顿尝-颁)降低。血脂异常俗称高血脂。血脂异常的分类较为繁杂，简易临床分型分为：高胆固醇血症、高甘油叁酯血症、混合型高脂血症、低密度脂蛋白血症。
简单的来说，如果血液中的脂肪过多，就会沉积于血管壁，形成粥样斑块，久而久之就会造成动脉狭窄甚至是阻塞。而斑块的破裂也会激活我们自身的凝血系统，形成血栓，继而就会出现各种各样的心脑血管疾病，比如我们常说的心绞痛、心梗、脑卒中等。大量的研究也表明血脂异常是这类疾病的重要危险因素。
血脂化验单需要了解的指标
血脂能够反映心脑血管病的发病风险，判断血脂是否正常，需要关注下面4个指标：
总胆固醇（罢颁）
甘油叁酯( TG )
高密度脂蛋白胆固醇（贬顿尝-颁）
低密度脂蛋白胆固醇（尝顿尝-颁）
（二）总胆固醇（罢颁）和 甘油叁酯( TG )
总胆固醇，80%由人体内部代谢产生，20%从膳食中获得。TG:甘油叁酯，大都从饮食中获得。我们常说的脂肪肝即是肝细胞过多的甘油叁酯堆积而形成的病变。所以一般检查有脂肪肝，如果只是轻度单纯性脂肪肝，我们首先都会建议控制饮食、增加运动也就是这个道理。此外，当甘油叁酯重度升高时，常可伴发急性胰腺炎。简单来说，TC↑即高胆固醇血症（TC﹥6.2mmol/l;240mg/dl）， TG升高即高TG血症(TG﹥2.3mmol/l;200mg/dl) ，若 TC、TG均有升高即混合型高血脂症。
高密度脂蛋白胆固醇（贬顿尝-颁）与低密度脂蛋白胆固醇（尝顿尝-颁）
LDL-C ：低密度脂蛋白胆固醇。它是一种“坏胆固醇”，它可以把血液中的胆固醇搬运至血管内壁，堆积形成“动脉粥样硬化”。由于胆固醇是LDL的主要组成成分，所以一般情况下LDL-C和TC是相平行的，但TC还会受到HDL-C水平影响，大量研究也证实LDL-C是影响心脑血管疾病的最主要危险的因素，所以目前各大指南及临床工作中，都把LDL-C作为治疗的首要干预靶点及主要评估指标。而HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇。它就是我们所说的“好胆固醇”，它可以把沉积下来的胆固醇清除后运送出血管壁，帮助血管恢复弹性。
（叁）血脂异常的原因
血脂水平受到多个因素的影响。这其中第一不能忽略的就是遗传因素。这也就可以解释为什么瘦的人血脂也高的问题。除此之外，饮食、生活习惯、年龄、性别、药物、疾病状态等各方面都会对血脂产生影响。所以对于高血脂的病人，我们首先的建议就是控制体重、身体活动、戒烟等生活方式的非药物干预措施。
（四）治疗高血脂的药物
按其作用特点，可以大致分为以下三类：主要降低TC的药物，包括他汀类，胆固醇吸收抑制剂 依折麦布以及其他类，比如 普罗布考 考来烯胺 脂必泰等。而主要降低TG的药物:贝特类, 烟酸类, 高纯度鱼油制剂. 新型调酯药物(载脂蛋白B100合成抑制剂 PCSK9抑制剂)。
主要降低胆固醇（罢颁）的药物
（1）他汀类
他汀类药物可以说是降血脂的王牌。其降脂的主要机制就是抑制贬惭骋-颁辞础还原酶,这是一个胆固醇合成的限速酶，从而阻断肝脏罢颁内源性合成途径。此途径占罢颁总含量的80%，他汀类之所以在临床应用广泛，不仅是因为其能降罢颁、尝顿尝-颁、罢骋,也能轻度升贬顿尝-颁，此外，此类药物还可以抑制血管内皮的炎症反应，从而稳定斑块，可以说是一个全能选手。
目前此类药物已经更新了三代。第一代：洛伐他汀（它是于1987年在土曲霉中分类离来的首个天然他汀类药物），而在其基础之上发展而来的另外一个半合成药物：辛伐他汀，这两个药物都是非活性内酯环型药物，本身没有活性，所以起效相对要慢一点。在此基础上进行了结构改造，就有了后来的普伐他汀，该药本身就是活性药物。第二代：氟伐他汀，这也是第一个全合成他汀。而第三代：阿托伐他汀(钙）：瑞舒伐他汀（钙）、匹伐他汀 ，也是全合成药物，药效也越来越强。此外，像脂必泰或者红曲这类中药制剂也有降脂功能，主要是因为其中往往还有天然的“洛伐他汀”的成分。
其中，普伐他汀、瑞舒伐他汀为水溶性他汀，其他均为脂溶性或两性。研究发现，脂溶性他汀更容易透过血脑屏障，因此容易产生中枢神经系统症状，如失眠等。水溶性他汀则表现为较高的肝选择性和较少的影响平滑肌增殖。这说明水溶性他汀就有较高的肝脏选择性及肌肉安全性，不良反应就会相对较少。因此在肝损的情况下推荐使用瑞舒伐他汀或普法他汀。对于阿托伐他汀 、瑞舒伐他汀，因为其半衰期长，药效持久，因此除了这两个他汀类药物，其他他汀类药物一般推荐于晚上睡前服药。因为晚上是罢颁合成高峰期，效果就会更好。而这两种他汀因为半衰期长，其实可以在一天任意时间给药皆可。如果存在多药合用，可能普法他汀就是一个不错的推荐，因为普法他汀是唯一一个不经肝药酶代谢的他汀类药物，与其他药物合用相互作用比较少。而对于血脂合并血糖异常的者，匹伐他汀则是不错的选择，因其对血糖影响相对较少。此外，肾功能不全：通常建议选择阿托伐他汀，其是唯一一个在肾功能不全时不需调整剂量的他汀。
他汀应用时的典型不良反应：1肝功能异常：转氨酶升高（0.5~3.0%），这种不良反应呈剂量的依赖性，如果服用他汀出现了肝功能异常，建议减量服用，若当转氨酶超正常上限3倍者，通常是建议停药先观察，所以失代偿肝硬化及急性肝衰竭禁用他汀类药物；2肌肉不良反应:肌痛、肌炎、横纹肌溶解，可以说横纹肌溶解为此类药物的最严重的不良反应。横纹肌溶解是指有肌肉症状，伴肌酸激酶CK显著升高超正常上限的10倍和肌酐升高，常有褐色尿和肌红蛋白尿，所以服用他汀如果出现肌肉症状，且肌酸激酶CK﹥正常上限5倍也是应该停药；3 长期服用增加新增糖尿病风险(10~12%)，为他汀类效应，其中匹伐他汀对血糖的影响相对较小。除此之外，他汀类药物还有认知功能障碍；消化道系统反应；头痛；失眠等不良反应。他汀类均为妊娠X级用药，禁用于孕妇。
（2）选择性胆固醇吸收抑制剂
以依折麦布为代表的选择性胆固醇吸收抑制剂，是一个抑制肠道内胆固醇的外源性吸收的药物。相对最早期TC吸收抑制剂→胆酸螯合剂：考来烯胺、考来替泊。因其特异性差，阻碍胆固醇的肝肠重吸收外，也同样影响其他物质的吸收，有较严重的胃肠不良反应，所以目前临床少用。而新一代的选择性胆固醇吸收抑制剂 依折麦布，与靶点NPC1LI特异性结合，且不通过CYP450酶系代谢，所以与其他降脂药联合可发挥协同作用，并且安全性也高。此外，肾损、轻度肝损、老年人是不需要调整剂量的。推荐剂量：10mg/d（一片/QD）。该药在国外使用也比较广泛，国内外指南也将其作为他汀药物治疗后血脂依然不达标的一种联合或备选方案。
主要降低甘油叁酯（罢骋）的药物
（1）贝特类
贝特类降低血清中TG，也可在一定程度上降低TC和LDL-C，尤其适于高TG伴低HDL-C人群。常用药物有：非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐。TG的合适水平为﹤1.7mmol/L(150mg/dL），贝特类最常见的不良反应和他汀有些类似，主要有胃肠道反应，偶见皮疹、头痛、失眠等精神症状，长期服用时横纹肌溶解、肝肾损伤也是需警惕 。对于 TG严重升高（≥5.7mmol/L）则需立即启动主降TG的药物 。该类药物一般2周左右才发挥疗效，1-2个月达最大作用，如果与他汀合用，不良反应增加 ，因贝特类药物中吉非贝特与他汀合用发生肌病的危险性相对较多，如需贝特与他汀合用使用，建议首选用非诺贝特，为避免两药浓度高峰重叠，需错开服药，建议是“晨服贝特、晚服他汀” 。
（2）烟酸类
烟酸类属B族维生素，用量较大时有调血脂作用，可能与抑制脂肪组织脂解和减少肝脏中胆固醇合成和分泌有关，目前有 烟酸普通和缓释剂型应用临床。但是有研究显示：在他汀基础上的联合应用烟酸类，无心血管保护作用，所以现在这类制剂应用的越来越少。烟酸类药物可导致糖代谢异常，一般不推荐糖尿病患者使用，若必须使用的话，建议睡前服用，并且定期检测血糖水平。现在临床上应用的主要是对糖代谢影响相对较少的对烟酸类衍生物：阿昔莫司。
（3）高纯度鱼油制剂（ω-3脂肪酸）
高纯度鱼油制剂是一种从多脂鱼类提取的油脂，主要有深海鱼油、多烯酸乙酯 等，其主要活性成分为ω-3 系多不饱和脂肪酸，具有抗炎、调节血脂等益处。目前确认有效的是可降甘油叁酯，但有效用量不确定，临床上很少应用。
新型调酯药物
载脂蛋白B100合成抑制剂 米泊美生 2013 上市 ； PCSK9抑制剂 (前蛋白转化酶枯草溶菌素9），（alirocumab； evolocumab ；bococizumab） ，这类制剂都为单抗，需注射给药。此类新型降脂药主要是可以显著降低LDL-C水平，国内未上市，欧美已作为治疗严重血脂异常的联合方式并在指南中与“依折麦布”可以说是同等地位的推荐，而在美国指南中该类药物的推荐级别会更高，该类在调酯作用上已经上升为仅此他汀类的备选药物。
（五）调脂药物的选择
1、高胆固醇血症：首选他汀类，若单用不能达到治疗目标值:可选用他汀类+依折麦布或者他汀类+胆酸螯合剂联合使用。
2、高叁酰甘油血症：首选贝特类，也可选用烟酸类和ω- 3 脂肪酸制剂，重度高TG：贝特类+ω- 3 脂肪酸制剂联合使用。
3、混合型高脂血症：首选他汀类，当血浆中TG≥5.7mmol/l时，首选贝特类，当单一药物不能达到降脂目标时，可采用以下联合用药方式：他汀类+贝特类、他汀类+烟酸类 、他汀类+ω- 3 脂肪酸制剂。
*注意事项
1、高血脂患者可能会出现头晕、神疲乏力、失眠健忘等症状，但也有一些高血脂患者并没有出现什么特殊的不适症状，但没有任何症状的人仍需要警惕高脂血症的危害。如果高脂血症长期没有得到有效的控制，很容易引发冠心病、心绞痛、心肌梗死、脑血栓、脑出血，以及肾脏疾病等。要想不给健康留隐患，就一定要重视高血脂的治疗。
2、血脂异常与饮食和生活方式有密切关系，饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施，无论是否选择药物调脂治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式。然而血脂只有30%是来源于食物的消化吸收，肝脏等器官合成的血脂占70%。因此仅靠饮食控制血脂可能起不到理想的效果，对于血脂异常在非药物方式治疗不能改善血脂水平时，建议适时启动降脂的药物治疗。血脂异常的治疗一般需要长期坚持, 方可获得明显的临床益处。
3、降脂药物治疗需要个体化，在药物的治疗过程中，应检测血脂水平和不良反应，定期检查肌酶，肝功能，肾功能和血常规等。起始剂量不宜大，在监测肝肾功能和肌酶的条件下合理调整剂量，选择合适的调脂药物。此外不同个体对同一药物的疗效和不良反应差别很大，应在专业人员的指导下用药，以减少不良反应的发生。
